CMS 출금이체 신청서

□ 수납기관 및 요금 종류

수납기관명	(사) 흥사단	사업자등록번호	208-82-01628
대 표 자	류종열	수납 요금종류	의무금 및 일반후원
사업장주소	서울 종로구 대학로 122

□ 출금이체 신청 내용(신청고객 기재란)

출금계좌 예금주명			예금주 생년월일 (사업자등록번호)	- ※주민등록증상의 생년월일. ※기부금 영수증 필요시 주민등록번호 전부 기재
금융기관명			출금계좌번호
예금주 연락처	자택		예금주 휴대전화
	회사		이메일(E-mail)
납부금액			후원기관	대구경북 흥사단	직업
주 소
(신청인과 예금주가 다를 경우 기재)
신청인			예금주와의 관계
예금주 연락처			예금주 휴대전화

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납

- 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이

거부될 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 ․ 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.

년       월       일

신청인 :                          (인) 또는 서명

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :                          (인) 또는 서명

주 1) 인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장) 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

주 2) 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼저 해지신청을 하고 신규신청을 하여야 합니다.

주 3) 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

(추 천 인 :                         )